一、发病原因
老年胸腔积液的病因十分复杂，大致上可以分为三大类：
1、漏出性：常见于心血管疾病，如心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉梗阻等；肝肾疾病合并低蛋白血症时。
2、渗出性：常见于感染性炎症，如结核、病毒、化脓性细菌、真菌、寄生虫等；恶性肿瘤，包括原发肺癌、肺转移癌、淋巴癌及胸膜间皮瘤等；变态反应性炎症，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等；化学性炎症，如尿毒症等。
3、血性：常见于恶性肿瘤、肺梗死、外伤等。
二、发病机制
胸腔内的液体动态平衡=滤过系数×[(平均毛细血管静水压-平均毛细血管周静水压)-(血浆胶体渗透压-毛细血管周胶体渗透压)]。正常情况下胸腔内液体从胸膜(主要是壁层胸膜)毛细血管的动脉端流出，其80％～90％从毛细血管的静脉端吸收，剩余部分经淋巴系统回收。当平均毛细血管静水压上升时，如心力衰竭；或血浆胶体渗透压降低时，如慢性肝肾疾病；或毛细血管胶体渗透压上升时，如胸膜炎症使毛细血管透过性增加，大量蛋白质外渗。上述因素均可使胸腔内液体的流出量超过回收量而形成胸腔积液。恶性肿瘤侵蚀血管，血液有形成分及蛋白质外漏使毛细血管周胶体渗透压升高，它还可能压迫阻塞淋巴管使平均毛细血管静水压上升。
1、下呼吸道感染
胸腔积液及胸膜炎的患者由于年老体弱，营养不良，机体免疫力下降，气道狭窄和分泌物潴留而易发生下呼吸道感染。患者多因此由稳定期转入加重期。值得注意的是，老年患者合并感染时往往没有发热，白细胞总数也不高。咳嗽、气促加剧，痰量增加，痰变脓性是下呼吸道感染最早和最重要的征象。
2、自发性气胸
多因肺大疱破裂而发生。可有剧烈咳嗽或用力等诱因，也可以没有任何诱因。典型表现为胸痛和突发性呼吸困难，病患部叩诊呈过清音。老年患者经常没有胸痛而仅表现为进行性呼吸困难加重。X线检查可见胸腔积气征。由于老年患者基础肺功能较差，即使肺压缩不多也表现重笃，必须及时抢救。
3、呼吸衰竭
重度老年肺气肿患者由于呼吸运动做功增加、膈肌低平、曲率半径增大及营养不良，容易发生呼吸肌疲劳。在此基础上常因为下呼吸道感染、伴发其他疾病、手术、疲劳等因素诱发呼吸衰竭。不正确地使用氧疗、镇静药、镇咳药等医源因素也可能引发呼吸衰竭。
4、肺栓塞
老年肺气肿特别是合并肺心病的患者由于高凝、高黏状态，长期卧床，心律失常及毒血症而可能并发肺栓塞。老年肺气肿患者突然发生呼吸困难、心慌、发绀加重时应警惕肺栓塞的可能。
一、老年胸腔积液的临床表现
老年胸腔积液的临床表现可以分为两大类，一是原发疾病征象，二是积液压迫征象。
二、症状与体征
压迫症状的轻重取决于胸水生成的速度、积液量的多少及基础肺功能状态。积液量
三、老年胸腔积液的诊断可以分为四步：
1、确定有无胸腔积液。根据病史、体征，结合X线和超声检查资料，诊断一般应无问题。
2、第二步：确定胸水是漏出液或渗出液。各学者先后提出了各种不同的漏出液-渗出液判别标准，先期临床上多用胸水常规检查“外观、细胞数、Rivalta试验、糖含量及比重”来判别，但它的敏感性和特异性都不高。1972年Light提出的渗出液诊断标准为，有以下1项者即可诊断：
（1）胸液乳酸脱氢酶(LDH)>血清LDH正常值上限的2/3或>200U/L；
（2）胸液/血清LDH>0.6；
（3）胸液/血清蛋白>0.5。Lights标准的敏感性为98％，特异性为83％，由于该标准简明而可靠性高，为大多数临床医生沿用。值得注意的是某些治疗措施，如利尿剂可使胸液蛋白和LDH含量升高，而可能使漏出液被误判为渗出液。若加上胸液胆固醇>1.43mmol/L或血清白蛋白-胸液白蛋白≤0.12g/L作为辅助标准则可以防止误诊。
3、第三步：对渗出液应进一步确定是良性或恶性，特别是中多量、增长快的浆液-血性胸液应警惕恶性的可能，胸液的CA50、ADA、IFN-γ、CEA及细胞学检查等对判别良、恶性有较大价值。CT、MRI检查有利于肺原发病灶的发现和性质的区分。必要时进行胸膜活检、细胞刷检及胸腔镜检查。老年胸腔积液患者即令是漏出液，尤其在没有明显心力衰竭或低蛋白血症时也不能放松对肿瘤的警惕。
4、第四步：结合病史、体格检查、影像学、实验室及其他特殊检查资料进一步明确原发病诊断。
1、老年病人多种疾病并存，影响胸腔积液的吸收，故治疗合并症显得非常重要
2、胸腔抽液量不宜过多和过快，避免发生意外
3、避免使用长效麻醉剂，术后亦应少用止痛剂，因为此类药物抑制咳嗽反射麻醉结束时宜向肺部充入空气和氧的混合气体，因为氮气的缓慢吸收可提高肺泡的稳定性
4、鼓励咳嗽和深呼吸，吸入气雾支气管舒张剂，雾化吸入水或生理盐水使分泌物液化并易于排除，必要时作支气管吸引
5、使用间歇正压呼吸和激动肺量计后者采用一种简单装置，可使最大呼气维持3～5秒也可使用各种理疗(拍击，震动，体位引流和深呼吸)措施各种理疗方法必须使用得当，配以常规措施才能取得效果
6、应避免黏膜、皮肤软组织及上呼吸道感染
一、常规检查
包括外观，比重，凝固性，细胞数及分类，蛋白质检测等，漏出液多是无色或淡黄色透明的液体，放置不凝固，比重3.3mmol/L；渗出液则呈清亮或浑浊，颜色深浅不一，可以是草黄，棕黄，红，暗红，乳白，绿色等，易凝固，比重>1.018，细胞数>0.3×109/L，Rivanta试验阳性，蛋白定量>30g/L，胸水蛋白/血清蛋白>0.5，葡萄糖定量>3.3mmol/L。
二、细胞学检查
胸水中发现恶性细胞有助于肿瘤诊断，癌性和结核性胸水的白细胞计数多在(0.5～2.5)×109/L，化脓性胸水则>1×1010/L，白细胞分类以单核细胞为主者多见于结核或病毒性，以多核细胞为主则见于化脓性的和结核早期。
三、细菌学检查
怀疑化脓性感染胸水涂片染色或离心沉淀细菌培养有助于病原学诊断。
四、胸水的其他实验室检查
1、pH值：正常胸内液的pH值为7.32～7.52，漏出液和癌性胸水的pH值一般在正常范围，炎性胸水则常
2、酶学检查：
（1）胸液溶菌酶(LZM)>20mg/L，溶菌酶的胸液/血清>1.2多提示为炎症性，溶菌酶的胸液/血清
（2）胸液腺苷脱氨酶(ADA)>50U/L时高度提示结核，200U则多提示渗出液。
3、细胞因子检测：
（1）干扰素-γ(IFN-γ)在结核性胸水中明显升高，癌性者明显下降，类风湿则近于消失，该项检测的敏感性和特异性均达90％。
（2）肿瘤坏死因子(TNF)结核者升高，癌性者下降。
4、免疫学检测：
（1）胸液癌胚抗原(CEA)>20μg/L，并且胸液/血清CEA>1.0时有助于恶性胸水判断。
（2）胸液糖链抗原50(CA50)>20kU/L高度提示恶性可能。
（3）抗结核抗体(抗PPD-IgG)结核性胸水的抗PPD-IgG显著高于恶性胸水。
（4）T淋巴细胞亚群结核性胸水中CD3，CD4细胞的比例及绝对数都高于外周血，而恶性胸水中的CD3，CD4，CD8的绝对数及CD8的比例都明显低于外周血。
（5）聚合酶链反应(PCR)和核酸探针技术对结核性胸水诊断的敏感性和特异性都比较高。
5、生物技术检查
胸液中出现超二倍体及多倍体的染色体细胞多提示恶性胸水；胸水细胞噬银蛋白染色也有助于区分良，恶性细胞。
6、X线胸片
少量积液可仅表现为患侧肋膈角模糊，变钝或消失；中等量积液可见患侧下胸部大片均匀的致密阴影，上缘呈外高内低的弧形；大量积液时患侧胸部呈大片均匀的致密阴影，气管和纵隔对侧移位，患侧膈肌下移；包裹性积液表现为大小不等的圆形或半圆形均匀的致密阴影，边缘光滑清晰；叶间积液在侧位片上呈长轴与叶间裂一致的边缘锐利的梭状均匀的致密阴影；肺底积液在正位片上易与膈肌升高混淆，患侧卧位透视或拍片则可见膈肌水平正常，胸水沿下侧胸壁分布，X线检查不仅可以诊断积液，而且有助于原发病的诊断。
7、CT和MRI检查
CT和MRI具有对密度分辨力高和二维图像的特点，可以很好地区分液体与实体影，能很好地显示X线平片盲区的小病灶或少量积液，能突现出被胸水掩盖的肺内块影，还有助于区分积液的性质。
8、超声检查
它对少量胸水的检测比X线更敏感，并有助于穿刺定位。
老年胸腔积液与胸膜炎除了常规的治疗外，饮食上还要注意：饮食宜清淡为主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足。忌烟酒忌辛辣。
一、治疗
由于引起老年胸腔积液的病因很多，故应按病因采取不同治疗方法。
1、恶性胸腔积液的治疗
恶性胸腔积液增长迅速，常引起压迫性肺不张和限制性通气功能障碍，纵隔移位及回心血量减少，从而影响呼吸循环功能，严重威胁患者生命。所以，在全身治疗的同时应给予积极的胸腔局部治疗。局部治疗主要包括3个方面：
（1）胸腔抽液与闭式引流：大多数患者单纯抽液只能暂时缓解症状，一次大量抽液后肺功能改善并不明显，如抽液量过大或过快，还可能引起纵隔摆动和肺复张后肺水肿而危及生命。此外，反复抽液由于蛋白的大量丢失而加重患者消耗。闭式引流(最好用套式穿刺针导入硅胶管)可以少量缓慢排液或间歇少量排液比较安全，引流排液比较彻底，可望较好地改善压迫症状，使胸腔局部化疗药物能达到有效浓度，结合负压吸引可使胸膜粘连更趋完善，其疗效优于单纯抽液。
（2）胸腔局部化疗：注药前应尽量排尽胸液或闭式引流，待胸液大部分排出后注入药物，然后夹管，24～48h后拔管。化疗药物可根据癌细胞类型选择，常用的有顺铂(DDP)50～80mg，丝裂霉素C(MMC)10～20mg，多柔比星(阿霉素)30mg，氟尿嘧啶750～1000mg。将选用的药物溶于20～40ml生理盐水中注入胸腔，继之再注入地塞米松5～10mg，注药后至少卧床2h，并每5～10分钟转动体位1次。一般每5～7天注射1次，5～7次为1个疗程。若3次仍无效应考虑换药或多种联用。
局部还可以采用免疫调节剂，常用的药物有短小棒状杆菌(CP)7mg或阿地白介素(白介素-2，IL-2)1万U+生理盐水40～60ml胸腔内注入，缓解率可达90％左右。
（3）胸膜粘连术：胸液复长迅速，或局部化疗效果欠佳，或全身化疗骨髓抑制明显而难以同时局部化疗者，可以考虑行胸膜粘连术。一般注药后24～36h引流液开始逐渐减少，于第4天左右胸液消退，粘连术的有效率为50％～70％。
2、结核性胸膜炎
治疗原则为全身抗结核药物治疗加上胸腔穿刺抽液。抽液宜分次进行，尽量抽尽胸液，残留积液易导致胸膜肥厚粘连或形成包裹性积液。关于皮质激素的使用问题素有争论，多数学者主张治疗1周后仍有发热者应加用泼尼松，5～10mg，3次/d，退热后即减量，总疗程为1个月。胸腔局部一般不宜注射抗结核药，它可能促使形成包裹性积液。
3、病毒性胸膜炎
它通常是少量的自限性积液，无需抽液。若系中多量积液，则在抗病毒治疗的同时行胸腔抽液以缓解压迫症状。
4、包裹性胸腔积液
小的包裹性积液一般无需特殊处理。较大的或多发的包裹性积液，可以在CT或超声指导下采用套式穿刺针导入引流管，负压吸引有助于积液腔闭合和肺复张。
5、漏出性胸腔积液
它的关键在于原发病治疗，少量积液者在原发病改善后将自行消失；中多量积液影响呼吸.循环功能时应适度抽液以缓解压迫症状。
6、脓胸和类肺炎
胸腔积液可用2％～4％苏打液冲洗胸腔后注入敏感抗生素。根据积液复长情况多次施行。
二、预后
老年胸腔积液的预后取决于原发病和积液的性质。病毒性胸腔积液预后良好，多为自限性的，一般1个月左右可望自愈。结核胸膜炎通常预后较好，经及时规范治疗可以痊愈，若治疗不当则易形成胸膜粘连肥厚而影响肺功能。恶性胸腔积液预后恶劣，意味着肿瘤已广泛转移，难有根治希望。