一、发病原因

　　1、胆汁性腹膜炎是由各种病因导致胆汁直接流入或外渗入腹膜腔内引起急性或慢性继发性腹膜炎。其病因如下：

　　（1）胆囊穿孔，最常可见于

　　①急性胆囊炎：胆汁性腹膜炎病因结石性、无结石性和伤寒。

　　②外伤：包括穿透性和钝性。

　　③肿瘤：胆囊癌、胃或横结肠癌侵犯。

　　④穿透性消化性溃疡。

　　⑤Crohn病。

　　⑥特发性。

　　⑦血栓性血小板减少性紫癜等。

　　（2）肝脏/胆道系统损伤，常见于

　　①肝脏活检。

　　②经皮肝胆道造影术。

　　③手术后并发症。

　　④T型管移位。

　　⑤创伤：包括穿透性和钝性。

　　（3）自发性胆道胆囊穿孔见于：

　　①儿童为发育性。

　　②成人：75％有胆总管结石、胆道囊肿破裂及胆道感染、胆道憩室。

　　（4）特发性。

　　①胆囊穿孔是发生胆汁性腹膜炎最常见的病因。约10％急性胆囊炎病人将会进展为胆囊穿孔。胆囊穿孔可分为3型，Ⅰ型：游离穿孔，占30％。最常发生于胆囊底，由于局部缺乏保护性粘连而致胆汁流入腹膜腔内，形成胆汁性弥漫性腹膜炎。Ⅱ型：局限性穿孔，占50％。胆汁溢出至邻近的脏器（如肝脏、胃、十二指肠、结肠或小肠）、大网膜包裹或粘连，而导致局限性脓肿。Ⅲ型：慢性穿孔，占20％。其多缓慢地进展为胆囊肠瘘。

　　②胆道手术或腹部创伤也是胆汁性腹膜炎的常见病因。外科手术中可由于胆囊或胆管直接损伤，或由于手术后胆囊、胆管手术残端结扎线的脱落、吻合口漏，或引流管移位损伤等引致胆汁性腹膜炎。自从开展腹腔镜胆囊切除术后，胆管损伤的发生率增加了，在一大系病例研究中其发生率可达0.5％，而开放性胆囊切除术仅0.2％。

　　③胆汁性腹膜炎是肝脏活检、经皮肝胆道造影术、经皮肝胆道引流术等少见的并发症。其主要是经肝穿刺时损伤或刺伤了胆囊或胆管系统而致穿孔、穿透，尤其因肝内、外胆管系统机械性梗阻而致胆管扩张的病人中见到。

　　2、胆道自发性穿孔是成人胆汁性腹膜炎极罕见的病因。其发病因素可能与下列因素有关：

　　（1）由于Oddi括约肌痉挛或结石阻塞、十二指肠乳头部位狭窄等而致胆管内压力升高。

　　（2）由于结石阻塞肝管或胆总管致管壁部分压迫性坏死。

　　（3）胆管炎症致管壁内感染。

　　（4）胆道系统憩室或囊肿。

　　（5）由总肝管或胆总管壁内血管发生血栓形成而致胆管部分坏死。

　　（6）由于肝硬化而致肝脏退缩。

　　（7）通过胰管和胆管共同通道开口处胰液反流，而致胆总管组织消化、侵蚀。

　　（8）解剖学结构上的特点，如胆总管在胆囊管入口处的动脉血供应不足等。

　　二、发病机制

　　胆汁性腹膜炎通常是由于无菌的胆汁溢流入腹腔腔内，胆盐的刺激及其化学毒性所致。若胆汁被污染或原发疾病有感染存在时，可致继发性细菌性腹膜炎。最常见感染的细菌有大肠埃希杆菌、链球菌、肠球菌、克雷白肺炎杆菌及脆弱拟杆菌等，细菌含量常》105/ml。

　　1、早期并发症：代谢性多系统的改变、低钾血症、休克、DIC、肠梗阻、急性肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征、肺功能衰竭、败血症等。腹膜炎的早期，由于代谢的变化和液体渗漏入腹腔内，可致水电解质紊乱肠梗阻时也增加了液体进入肠腔。上述变化促使细胞内液钾大量进入细胞外液，而钠移向细胞内，致低钾血症血清糖皮质激素、醛固酮和儿茶酚胺水平常升高。儿茶酚胺水平升高。

　　2、晚期并发症：腹腔内脓肿形成（骨盆内，膈下间隙，肠系膜间等）、瘘管形成（吻合口断裂、粘连、肠梗阻等）。

　　胆汁性腹膜炎的临床症状和体征取决于外渗的胆汁是否被局限或扩散于腹膜腔内，是否被细菌污染，而症状变化较大，可表现轻度腹痛，也可表现明显的剧烈腹痛，肠梗阻，腹部包块，发热，少尿和休克等严重症状；可以突然发作，也可缓慢起病，腹痛和腹膜刺激征时可因腹膜受到刺激后，其渗出液迅速积聚而稀释和中和胆盐及其化学毒性，而使症状和体征暂时缓解，尤其是在输液治疗时更为明显，由于胆盐的刺激作用，不仅使腹腔渗出液增加，也伴大量血浆渗入腹腔内，腹部可叩及移动性浊音，腹痛可随着体位的变化，尤其是从垂头仰卧位转变为平卧时，腹痛可以从右上腹部转移到右下腹部，可出现肠鸣音减弱或消失。

　　术后使用胃肠减压者，成人每日每公斤体重需要补充液体40ml，再加上引流液量。因此，每天一般输液量为2500~3000ml，要有计划地按时按量完成，避免引起水、电解质失衡和代谢紊乱。失血较多者，应补充血浆和鲜血。危重病人，静脉注射困难者，可采取深静脉如颈外静脉插管，可维持较长时间，深静脉插管注意：

　　1、局部保持清洁每天以新洁尔灭酊消毒，及更换敷料。

　　2、每天输液前后以生理盐水10ml冲洗硅胶管，防止阻塞。

　　3、不宜在深静脉插管内车血及注入其它药物，前者易堵塞硅胶管，后者则因注入药液易流入右心房，引起心律失常等严重并发症。

　　4、输液完毕，用塞子塞住针座，要牢而紧，然后用消毒纱布包扎，妥善固定于颈部。

　　5、嘱病人配合，不使管道滑出或塞子脱落而造成大量出血。一般48~72小时肠蠕动恢复，可拔除胃管解除胃肠减压，按照不同病情供给饮食通常解除胃管，先进流汁，然后逐渐进食质量。

　　6、预防肺部并切症：注意保暖，做治疗或护理病人时只暴露必要部位，在病情许可情况下，嘱病人作深呼吸每日2次，每次5~10分钟。每日里晚间护理时，给病人拍背助咳，或作雾化吸入，使排痰通畅、肺部气体交换良好。

　　7、常规做好口腔、皮肤护理。

　　1、病人常有白细胞计数升高，血胆红素和碱性磷酸酶水平升高，有时可能出现血液浓缩现象。

　　2、腹腔穿刺术该项检查对胆汁性腹膜炎有诊断意义，腹腔穿刺抽吸液可发现深黄色液体，其胆红素水平常≥102.6μmol/L（6mg/dl），腹水胆红素/血清胆红素》1.0。

　　3、在腹腔镜检查，外科手术或尸检时，发现腹膜被胆汁染色的征象是诊断胆汁性腹膜炎的金试验，若从静脉注入131I-四碘四氯荧光素后，从腹水中发现该物质存在有助于诊断病人是否有活动性胆漏。

　　4、ERCP或术中胆道造影术时发现造影剂渗入腹腔内，有助于发现胆漏或胆道穿孔的部位。

　　5、腹部X线检查是非特异性的，可借此排除其他原因所致腹痛，此外CT，超声波，MRI等影像学检查有助于腹部包块的鉴别诊断。

　　一、胆汁性腹膜炎食疗方

　　1、芋头（去皮）、生姜等量，芋头捣烂如泥，生姜捣烂绞汁，拌入芋头中，再加适量面粉，搅如糊状，根据患处大小摊于布上贴患处（冬天则要加温后贴），一日更换一次（此药必须当天配制）。可治胸膜炎，腹膜炎，阑尾炎等症。

　　2、苦菜莱菔汤。苦菜100克，金银花20克，蒲公英25克，青萝卜200克。上四味共煎煮，去药后吃萝卜喝汤。每日1剂，临床有清热解毒的功效，且金银花对多种细菌如葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌以及皮肤真菌均有不同程度的抑制作用，对腹膜炎治疗很有效果。

　　3、银花冬瓜仁蜜汤。冬瓜籽仁20克，金银花20克，黄连2克，蜂蜜50克。先煎金银花，去渣取汁，用药汁煎冬瓜籽仁15分钟后人黄连、蜂蜜即可。每日l剂，连服1周。

　　4、皮红花茶。青皮10克，红花10克，青皮晾干后切成丝，与红花同入沙锅，加水浸泡30分钟，煎煮30分钟，用洁净纱布过滤，去渣，取汁即成，当茶频频饮用。

　　二、胆汁性腹膜炎吃哪些食物好

　　1、腹膜炎患者需要禁食，特别是对由胃肠道穿孔引发腹膜炎的患者来说，必须绝对禁食，以减少胃肠道内容物继续漏出。一般患者需要在恢复肠蠕动（或排气）后，并经由医师同意后才可进食，建议您先喝一些白开水，若没有呛到或其它不舒服，就可开始吃一些流质、清淡的饮食，如米汤，菜汤，藕粉，蛋花汤，面片等。

　　2、除流食外还包括米粥、素面生、素挂面、素馄饨、面包、饼干（少油）及少量碎软菜等。

　　3、身体恢复时可多吃富含营养的食物，如鱼、瘦肉、蛋白、豆腐等。

　　三、胆汁性腹膜炎最好不要吃哪些食物

　　1、不吃油腻食物，以免刺激胆汁分泌增多，加重反流和病情。

　　2、忌食生冷食品。过食生冷食品，可致脘腹受凉、气血凝滞，呕吐清水或酸水，胃痛加重。忌饮用汽水、可乐和进食辛辣刺激性食物。

　　3、忌烟、酒及辛辣刺激性食物。

　　4、忌霉变、油煎、烟熏、腌制食物。

　　5、忌坚硬、粘滞不易消化食物。

　　1、药物治疗

　　应积极采取静脉高营养疗法，补充热量、液体、电解质等，以维持血压、尿量。麻痹性肠梗阻时需肠道插管减压。

　　采用广谱抗生素以预防和治疗继发性感染，尤其应选择对肠道主要细菌有效，在胆汁中浓度高、毒性低的抗生素。目前认为首选头孢类抗生素最为适宜。因其移行到胆道中的浓度较高，在胆汁的浓度顺序为第3代头孢类抗生素》第2代头孢类抗生素》第1代头孢类抗生素。头孢哌酮（先锋必）在胆道中具有较高浓度，且对β-内酰胺酶也较稳定，但对类杆菌作用不明显，若与甲硝唑等配伍使用可取得明显效果。在胆汁中浓度较高的抗生素还有青霉素族、四环素族、氯霉素等。但有时易致耐药。哌拉西林（氧哌嗪青霉素）是一广谱青霉素，对胆道中细菌有治疗作用、且由胆汁排泄、无肾毒性、可供选择。此外，环丙沙星在肝胆汁中也有较高浓度，给200mg环丙沙星后65～70min，在肝胆汁中平均浓度为（56.7±21.6）μg/ml，此值为血清平均值的40倍。

　　2、手术治疗

　　胆汁性腹膜炎通常需及时手术治疗，但手术的指征应个体化。若病人的临床症状迅速恶化，则应立即考虑手术治疗。外科手术主要是对损伤的胆管进行修补，腹腔引流或灌洗等。若外渗的胆汁被包裹局限，或为胆汁瘤可经皮肤穿刺引流。胆囊切除后囊性胆管漏可采用内镜下Oddi括约肌切开术或在Oddi括约肌上放置支架，使胆管内压力降低，促进胆汁引流，由Oddi括约肌进入十二指肠，使胆管漏愈合。