一、发病原因
妊娠与肝炎互为不利因素，即肝炎可影响妊娠的正常发展，对母儿可产生不良后果，如妊高征、产后出血、胎儿窘迫、胎儿生长发育受限、早产、死胎、死产等的发生率明显增高；而妊娠可以影响肝炎，妊娠期新陈代谢旺盛，胎儿的呼吸排泄等功能均需母体完成；肝脏是性激素代谢及灭活的主要场所，妊娠期胎盆分泌的雌、孕激素大大增加；妊娠期孕妇所需热量较非妊娠期高20％，铁、钙、各种维生素和蛋白质需求量大大增加，若孕妇原有营养不良，则肝功能减退，加重病情；妊娠高血压综合征可引起小血管痉挛，使肝、肾脏血流减少，而肾功能损害，代谢产物排泄受阻，可进一步加重肝损害，易致肝细胞大块坏死，诱发重型肝炎。
二、发病机制
1、病毒性肝炎对妊娠的影响
(1)对母体的影响
妊娠早期合并病毒性肝炎，可使妊娠反应加重。发生于妊娠晚期，则妊娠期高血压疾病的发生率增高，可能与肝病时醛固酮灭活能力下降有关。分娩时因肝功能受损，凝血因子合成功能减退，产后出血率增高。若为重症肝炎，常并发弥散性血管内凝血(DIC)，出现全身出血倾向，直接威胁生命。
(2)对胎儿的影响
妊娠早期患肝炎，胎儿畸形率约增高2倍。近年来连续研究指出病毒性肝炎和Down综合症的发病密切相关。肝炎孕妇发生流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡均较非肝炎孕妇高。围生儿死亡率明显增高。妊娠期并发病毒性肝炎，新生儿可通过母婴垂直传播而感染，尤以乙肝病毒为甚。
(3)母婴传播
①甲型肝炎
HAV能否通过母婴传播，目前尚缺乏证明。一般认为HAV经粪-口传播，不会通过胎盘或其他途径传给胎儿。1988年上海甲肝大流行中，未发现甲肝孕妇所生的新生儿受染，说明母婴传播的可能性很小。近年来国外资料报道，妊娠晚期患急性甲肝可引起母胎传播，这可能是胎儿在分娩过程中，暴露于污染的母体血液或粪便的结果。
②乙型肝炎
不同地区母婴传播状况不同，在东南亚地区母婴传播极为普遍，据报道每年新发病人中35％～40％是由于围生期传播造成的，而在北美与西欧围生期传播并不常见。乙肝的母婴传播途径可分下列3个方面：
A、宫内传播
以往认为HBV很少通过胎盘，通过胎盘引起宫内感染5％～10％，近几年较多资料证明宫内感染率为9.1％～36.7％。Tong等应用分子杂交法，在引产胎儿肝、脾、胰、肾、胎盘等组织中均检出HBV-DNA，证实宫内感染的存在。HBV通过胎盘屏障的机制尚不清楚，多认为由于胎盘屏障受损或通透性改变引起母血渗漏而造成。
Wong等曾提出宫内传播的诊断标准：a.脐血或出生后第3天婴儿静脉血存在抗-HBcIgM，由于IgM不能通过胎盘，提示婴儿近期有HBV感染；b.出生后第3天静脉血HBsAg水平高于脐血水平，往往说明婴儿本身有病毒的复制；c.出生时婴儿注射乙肝高效价免疫球蛋白(HBIG)，由于HBsAg可被被动免疫的HBs抗体所中和，如第3天静脉血中存在HBsAg，无论水平高低都意味宫内感染。但抗-HBeIgM是否可以判断HBV宫内感染，尚未定论。IgM是个体发育中最早合成的免疫球蛋白，为母血中含量的10％。若胎儿存在宫内感染，其血清IgM量显著升高，因此理论上脐血中IgM水平可作为诊断胎儿期有无感染的指标。应注意的是虽然正常妊娠中IgM不能透过胎盘，但当母血漏入胎儿血循环时，IgM浓度也可升高，且往往IgA浓度也同时升高，出生后二者迅速下降。有学者提出抗-HBcIgM可作为新生儿感染和病毒复制刺激免疫系统的标志，但在一些宫内感染的新生儿出生时未能查到抗-HBcIgM，可能与胎儿免疫系统未成熟，对HBcAg无反应或低反应有关。因此有人认为单用抗-HBcIgM作为判断HBV宫内感染不十分可靠。20世纪80年代以来，HBV-DNA检出已成为敏感的HBV感染标志，为探讨防治HBV宫内感染提供了可靠依据。
影响宫内传播的因素：a.妊娠后期患急性肝炎的孕妇易传播给胎儿。Tong报告孕12周前急性HBV感染妇女出生之婴儿无1例HBsAg阳性。孕28周后或产褥期患急性HB时，75％婴儿HBsAg阳性。b.合并e抗原阳性，因e抗原体积小，且不为HBs抗体束缚，易于通过胎盘，母婴宫内传播危险大。c.羊水中存在HBsAg。有报道羊膜腔穿刺检测羊水中HBsAg，其阳性率为26％，以合并e抗原阳性孕妇为高。凡羊水阳性者，其出生的婴儿在第1月龄时HBsAg均阳转。
B、产时传播
根据目前资料，分娩期感染是HBV母婴传播的主要途径占40％～60％。新生儿脐血HBsAg阴性，3个月内转为阳性，这与肝炎的潜伏期相符合。由于阴道分泌物HBsAg阳性率较羊水阳性率高，产时新生儿通过产道时吞咽含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩过程中因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，母血渗漏入胎儿血液循环，只要有10-8ml母血进入胎儿即可使乙肝传播。
影响产时传播因素：a.孕妇e抗原阳性，据研究e抗原阳性携带者的阴道分泌物96％存在HBsAg，其所分娩的新生儿的胃液中90％阳性；b.产程超过9h脐血阳性率高，因产程长短与母儿间血液交流成正比；c.HBsAg滴定度越高，母儿传播可能性越大。HBsAg滴定度≤1∶128时，新生儿阳性率45.5％，而滴定度≥1∶256时70％婴儿阳性。因高滴定度在微量血液交流中有充分量的HBsAg传播。HBeAg存在与HBsAg滴定度有关，HBeAg阳性者HBsAg的滴定度较高，故传播率也高。
C、产后传播
主要通过母婴接触使病毒感染新生儿，主要与接触母亲唾液及母乳喂养有关。Lee研究HBsAg阳性产妇的乳汁病毒携带率为70％，认为哺乳是母婴传播途径之一，但以后的流行病学调查未能证实。多数学者认为血中乙肝3项阳性者和HBeAg加上抗HBC者其初乳中HBV-DNA阳性率为100％，不宜哺乳。但目前对HBsAg阳性母亲，尤其是双阳性者是否母乳喂养问题，尚未达成一致意见。
我国HBsAg阳性携带者约1/3来源于母婴传播，2/3来源于幼年的水平传播。婴儿T细胞功能没有完全发育，对HBsAg有免疫耐受，容易成为慢性携带状态，以后容易发生肝硬化和原发性肝癌。
③丙型肝炎
根据对HCV研究资料，大多数人认为HCV能在母婴之间垂直传播。晚期妊娠时患HC，2/3发生母婴传播，其中1/3以后发展为慢性肝病，这些小孩除转氨酶增高外无其他临床表现。另外，孕妇为静注毒品成瘾者和HIV感染者是导致HCV围生期传播的危险因素。但也有作者认为，HCV在血液中浓度很低，其垂直传播很少发生。有关HCV的母婴传播尚需更多的资料研究。
HDV的母婴垂直传播比较少见，主要见于HBeAg阳性的孕妇。HEV的母婴传播国内尚未见报道；Khuroo1995年对8名在妊娠期患HE的产妇的新生儿进行研究，发现5名新生儿出生时的血标本中检出HEV-RNA，同时IgG抗HVE阳性，其中1名出生时有黄疸并伴ALT升高。
2、妊娠对病毒性肝炎的影响
妊娠期新陈代谢率高，营养物质消耗多；胎儿的代谢和解毒作用要依靠母体肝脏来完成；另孕期内分泌变化所产生的大量性激素，如雌激素需在肝内代谢和灭活。分娩时的疲劳、出血、手术和麻醉这些均加重了肝脏的负担，故妊娠期间容易感染病毒性肝炎，或易促使原已有的肝病恶化。孕妇患肝炎时病情较非孕时为重，且妊娠期越晚，越易发生为重症肝炎。但近20年，欧美文献强调妊娠并不增加肝炎的发病率，肝炎病情的严重性也与妊娠本身无关。而发展中国家的资料仍认为妊娠时患肝炎预后差，特别晚期妊娠如伴发急性肝炎，重症肝炎及病死的机会远比非妊娠期肝炎患者为多。如孕晚期患戊肝，孕妇病死率可达10％～20％。
1、妊娠早期合并病毒性肝炎可使妊娠反应加重，流产、胎儿畸形发生率约高2倍。
2、妊娠晚期合并病毒性肝炎可使妊娠高血压疾病的发病率增加：可能与肝脏对醛固酮灭活能力下降有关。可使产后出血发生率增高：因凝血因子合成功能减退有关。若为重症肝炎，常并发DIC，出现全身出血倾向，直接威胁母婴安全。
3、肝脏病毒的母婴垂直传播。
一、妊娠合并甲型肝炎
其症状与非孕妇者相同，发病较急，除有消化道症状及黄疸外，血清学检查中抗HAV-IgM阳性则可确诊。
二、妊娠合并乙型肝炎
1、有消化系统症状（恶心，呕吐）及乏力，黄疸等，起病急，血清ALT升高。
2、血清学检测指标：
乙肝表面抗原（HBsAg）：为最常用的乙肝感染指标，在感染潜伏期，血清ALT升高之前HBsAg即可阳性；当HBsAg为高滴度时，则e抗原（HBeAg）也同时为阳性，临床只以单项HBsAg作为感染指标是不够的，应与临床表现及其他指标结合判断。
乙肝表面抗体（抗HBs）：为有保护性的抗体，急性乙肝病毒感染时，经过一段时间，出现抗HBs提示机体获得了免疫力。
乙肝e抗原（HBeAg）：是HBcAg的降解产物，急性感染时HBeAg的出现稍晚于HBsAg，e抗原的亚型e1，e2更反映乙肝病毒复制的活性。
乙肝e抗体（抗HBe）：一般当HBeAg在血中消失，而后出现抗HBe，提示病毒复制减少，传染性降低，病情多渐趋稳定。
核心抗体（抗HBc）：在急性感染时，HBsAg出现后2～4周，临床症状出现之前即可检出，所以抗HBC-IgM多见于感染早期或慢性感染的活动期。
乙肝病毒DNA（HBV-DNA）：HBV-DNA阳性是乙肝病毒复制的直接证据及传染性指标，HBV-DNA与HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡关系，凡是HBeAg阳性的血中，86％～100％可检测到HBV-DNA。
根据临床症状，体征，肝功能测定和血清学指标的检测，对妊娠合并乙肝的诊断可很快明确。
3、应用血清学诊断乙肝病毒胎内感染应注意以下3项依据：
（1）新生儿脐血清HBsAg阳性可为参考指标。
（2）新生儿脐血清HBcAb-IgM阳性即可确定宫内感染。
（3）如有条件测脐血清，乙肝病毒DNA阳性，更可确诊，但此项指标在国内尚不能推广应用。
三、妊娠合并重症肝炎
诊断标准：起病急剧，中毒症状明显，黄疸严重。
1、1周内血清胆红素≥171μmol/L（10mg/dl），或每日升高≥17.1μmol/L（1mg/dl）。
2、凝血酶原时间明显延长，较正常值延长0.5～1倍甚或更长。
3、有不同程度的肝昏迷，严重者可出现肝臭。
4、可有腹水出现甚或肝浊音界缩小。
一、加强宣教和围生期保健
急性期患者应隔离治疗应特别重视防止医源性传播及医院内感染，产房应将HBsAg阳性者床位、产房、产床及器械等严格分开；肝炎流行区孕妇应加强营养，增加抵抗力预防肝炎的发生对最近接触过甲型肝炎的孕妇应给予人血丙种球蛋白患肝炎妇女应于肝炎痊愈后半年、最好2年后怀孕HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩时应严格实行消毒隔离制度，缩短产程、防止胎儿窘迫、羊水吸入及软产道裂伤加强饮食卫生宣传教育，注意餐具消毒，特别对生拌凉菜要注意卫生甲肝为良性自限性疾病，甲肝病毒由粪便污染，经口传染，特别是对毛蚶类食品更应注意
二、免疫预防
1、甲型肝炎
灭毒活疫苗可对1岁以上的儿童或成人预防接种，如注射过人血丙种球蛋白，应于8周后再注射
2、乙型肝炎
免疫球蛋白(HBIG)是高效价的抗HBV免疫球蛋白，可使母亲或新生儿获得被动免疫，是预防乙肝感染有效的措施产前3个月每月给HBsAg携带孕妇肌内注射HBIG，可使其新生儿的宫内感染明显减少，随访无不良反应新生儿注射时间最好在出生后24h以内，一般不超过48h注射次数多效果好，可每月注射1次，共2～3次，剂量每次0.5mL/kg，或每次1～2ml意外暴露者应紧急注射，一般为1～2ml最后1次同时开始注射乙肝疫苗
乙肝疫苗有血源疫苗及基因重组疫苗2种后者免疫原性优于血源性疫苗两种疫苗的安全性、免疫原性、保护性及产生抗体持久性相似疫苗的免疫对象以HBV携带者、已暴露于HBV的易感者及其新生儿为主，保护率可达80％对HBsAg及HBeAg均阳性母亲的新生儿联合使用HBIG可提高保护率达95％全程免疫后抗体生成不好者可再加强免疫1次HCVDNA疫苗的研制尚停留在动物实验基础上，但可用来源安全可靠的人血丙种球蛋白对抗-HCV阳性母亲的婴儿在1岁前进行被动免疫丁、戊等型肝炎尚无疫苗
1、周围血象
急性期白细胞常稍低或正常，淋巴细胞相对增多，偶可有异常淋巴细胞，但一般不超过10％，慢性肝炎白细胞常减少，急性重症肝炎则白细胞总数及中性粒细胞百分比均可显著增加，部分慢性肝炎病人中血小板可减少。
2、肝功能试验
血清酶测定：血清酶的种类繁多，主要检查反映肝实质损害的酶类，根据国内经验丙氨酸转移酶(ALT)，羧门冬氨酸转移酶(AST)更灵敏，应用也更广泛，虽然其特异性不强，但如能除外其他引起升高的因素，特别是当数值很高(大于正常值10倍以上)，持续时间较长时，对肝炎的诊断价值很大，AST有2种，一种是位于细胞质的ASTs，另一种为ASTm，存在于肝细胞线粒体中，重症肝炎时以ASTm增加为主，由于ASTm的半衰期短于ASTs，故恢复也较早，急性肝炎中ASTm持续升高时，有变为慢性可能，慢性肝炎中ASTm持续增多者，应考虑为慢性活动性肝炎，也有人认为ALT/AST比值对于鉴别诊断有一定意义，病毒性肝炎时比值为0.56，梗阻性黄疸时为1.03，正常人为1.15，谷胱甘肽-S-转移酶(GST)在重症肝炎时升高最早，有助于早期诊断，果糖1，6二磷酸酶是糖原合成酶之一，各型慢性肝炎血清含量明显升高。
其他：凝血酶原时间及其活动度的测定可用于判定重症肝炎，如注射维生素K后仍明显异常，常表示肝细胞组织严重受损，预后不良，此外如胆固醇，胆固醇酯明显降低，亦常提示预后不良，血氨测定有助于肝性脑病的诊断。
3、血清学及病原学检测
4、B型超声诊断
对判断肝硬化，胆道异常，肝内外占位性病变有参考价值，肝活检对确定弥漫性肝病变及区别慢性肝炎临床类型有重要意义。
妊娠合并病毒性肝炎的急性期应卧床休息，宜营养丰富、容易消化、清淡的食物，多吃水果、蔬菜，多饮水。忌辛辣食物。忌油腻厚味。
一、妊娠合并甲型肝炎
目前对甲肝尚无特效药，一般多采取下列综合措施：
1、休息、保肝支持疗法。
常用茵陈冲剂、垂盆草冲剂以及维生素C和复合维生素B，或静脉滴注葡萄糖液等。
2、由于甲肝病毒不通过胎盘屏障，不传给胎儿，故不必进行人工流产或中期妊娠引产。
由于肝功能受损可影响母体代谢、产生缺氧等，以致较易发生早产，所以在孕晚期必须加强胎动计数等自我监护。有早产先兆者需及早住院治疗，并行无激惹试验（NST）及B超等生物物理指标监护，临产过程中注意缩短第二产程、预防产后出血和产褥感染。
3、关于哺乳。
分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳，如在急性期则应禁止哺乳，不仅可防止母婴垂直传播，而且有利于母体的康复。
二、妊娠合并乙型肝炎
1、一般治疗
除应在肝炎急性期予以隔离和卧床休息外，并予以清淡及低脂肪饮食，每日应供给足够热能，如消化道症状较剧，则应予葡萄糖液静脉滴注。
2、保肝药物的应用
每天需给大量维生素C、维生素K1及维生素B1、B6、B12等。因维生素C为机体参与氧化还原过程的重要物质，有增加抗感染能力、促进肝细胞再生与改善肝功能的作用；维生素K1可促进凝血酶原、纤维蛋白原和某些凝血因子（因子Ⅶ、Ⅹ）合成作用。一般采用维生纱C3g、维生素K140mg加5％或10％葡萄糖液500ml，静脉滴注，每日一次。同时给予能量合剂，如25％葡萄糖液250～500ml加辅酶A100u及维生素C3g。同时肌内注射维生素E50mg，对防止肝细胞坏死有益。对ALT高者可用强力宁80ml、门冬氨酸钾镁20ml加入葡萄糖液，静脉滴注。如有贫血或低蛋白血症者，可予适量输鲜血、人体白蛋白或血浆。
3、中草药治疗
以清热利湿为主，常用茵陈汤加减。方剂：茵陈30g，山？12～15g，生黄芪15～20g，黄芩12g，川连6g，茯苓15g，当归12g，败酱草12～15g，柴胡9g，陈皮9g。每日一贴煎服，对退黄疸、改善肝功能和临床症状有益。
4、产科处理妊娠早期
如HBsAg滴定度高且HBeAg阳性伴有临床表现者应在积极治疗情况下，可行人工流产术。因为妊娠和乙肝之间互有不良影响。但妊娠中晚期的患者当以保肝治疗而不宜贸然行引产术，以免由于引产而引起不良后果。
5、分娩与产褥期
必须注意以下3个方面：①防止出血；②防止感染：应在产后应用对肝肾无不良影响的抗生素预防感染；③密切注意临床症状及肝功能检测结果，防止病情发展。
从产科角度观察胎儿有无头盆不称，产程虽然进展良好，亦应适当缩短第二产程而行产钳助产，有利减少产妇的体力消耗及减少新生儿窒息。产后应常规留脐血检测肝功能和肝炎血清学指标。
6、新生儿的处理
近年来主张对HBsAg阳性孕妇所生的婴儿，需在出生后24小时内、出生后1个月及6个月各皮内注射乙肝疫苗30μg，一般可阻断90％的母婴传播率。如有条件可于出生后再肌注一支人类HBs免疫球蛋白（HBIG）则更有利于防止母婴垂直传播。我国的乙肝疫苗作用能保持5年左右，故在进入小学之前应再作一次加强免疫注射。
三、妊娠合并重症肝炎
1、一般处理：①需专人护理，正确记录血压、呼吸、脉搏及出入水量；②予以低脂肪、低蛋白、高糖类流汁或半流汁饮食，保证热能为6276kJ/d（1500kcal/d），并予以大量维生素。
2、输温鲜血600～800ml，以增加凝血因子，并需输人体白蛋白或冻干血浆，有利防止肝细胞坏死和降低脑水肿的发生。
3、胰高糖素1mg加正规胰岛素8u，10％氯化钾10～20ml加10％葡萄糖液500～1000ml，静脉滴注。
4、可用干扰素每日300万u，连续7～14天，肌内注射，也可每次100万u，每日3次肌内注射。
5、胎肝细胞悬液200ml，静脉滴注，每日或隔日一次，可用3～5次，能收到极好效果。此亦可称为胎肝细胞移植。
6、14-氨基酸-800250ml或复方支链氨基酸250ml，静脉滴注，每日1～2次，可促进肝脏情况好转。
7、10％门冬氨酸钾镁40ml溶于10％葡萄糖液250ml中，静脉缓滴。
8、无论有无感染征象，均应予以对肝肾功能影响最小的广谱抗生素。
并发弥散性血管内凝血（DIC）的处理：
（1）妊娠合并重症肝炎并发DIC的诊断标准：①血小板≤50×109/L（50000/mm3）；②凝血酶原时间较正常延长1倍以上；③纤维蛋白原≤1.25g/L（125mg/dl）；④鱼精蛋白副凝（3P）试验或乙醇胶试验阳性。
（2）并发DIC之处理：根据产科特点，在无产兆而发生DIC时，可用肝素，首次剂量为25mg（3125IU）加5％葡萄糖液100ml，静脉滴注（一般在30分钟左右滴完），之后再用25mg加5％葡萄液200ml，静脉缓滴。以后再根据化验结果决定肝素的应用剂量。如已临产或在产后24小时之内发生DIC者，应以输温鲜血、冻干血浆等为主，而不宜贸然使用肝素。因为此时已有严重的凝血因子缺乏，加之产后子宫血窦开放本身即易出敌国，所以如肝素使用不当，可更加重出血。
（3）产科处理：入院后必须按急症处理，首先予以输温鲜血、人体白蛋白及冻干血浆，有肝昏迷者积极治疗24小时后，应尽快结束分娩。根据上海医科大学妇产科医院1990年资料，在22例妊娠合并重症肝炎患者中，9例经输鲜血、白蛋白、血浆，并适时、适量应用肝素后适时行剖宫产甚或切除子宫者，8例存活；1例剖宫产术后因DIC而死亡。而保守治疗等待阴道分娩者13例，其中2例未产死亡；另11例分娩后，仅4例存活，存活的4例中其中有3例为经产妇早产，1例为初产妇，产后肝昏迷加重，最后使用胎肝细胞移植得救。
由以上的数据说明此等患者的产科处理原则如下：
a、经产妇早产者可在上述积极治疗情况下，经阴道分娩。
b、凡初产妇且已足月或近足月者，应在上述积极治疗1～2天采取局麻行剖宫产术，但术后禁用哌替定（度冷丁）等镇痛药，以免加重肝脏负担使病情加剧，甚或死亡。
c、术后行继续支持疗法和给广谱抗生素预防感染。